1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點機構(gòu)和符合當?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當?shù)厥〖壎�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個百分點。

（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經(jīng)門特指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。門特準入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇，由指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照標準予以確認，同時出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》，并將確認信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。門特實行分類管理，藥品目錄、支付標準和診斷標準按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后制定。

門特費用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應(yīng)按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金不予支付。

1. 一類門特共23項，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)保基金的支付比例為95%，個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；�金的支付比例為55%，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

2. 二類門特共9項，醫(yī)保基金的支付比例為95%，參保人個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設(shè)年度限額，使用“長效針劑”時，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用；耐藥性肺結(jié)核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程支付包括治療費用在內(nèi)的醫(yī)藥費用。

3. 參保人患2項以上（含2項）門特病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

4. 參保職工經(jīng)確認享受下列8項門特待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門特待遇的），應(yīng)在本人選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)�；�金支付范圍。

5. 參保人經(jīng)確認享受門特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后可在就診醫(yī)療機構(gòu)就診購藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點機構(gòu)就醫(yī)、購藥的除外。外配處方有效期，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6. 經(jīng)確認享受門特待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的，門特待遇有效期為6個月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上�？漆t(yī)師確定，最長不超過12個月；耐藥性肺結(jié)核最長不超過36個月。

（五）職工醫(yī)保個人賬戶待遇：參加職工綜合醫(yī)保的參保職工和退休人員，建立個人賬戶。

1. 個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規(guī)定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數(shù)的2%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入，退休人員個人賬戶劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。

2. 個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費用：

（1）在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用和到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用；

（2）健康體檢和預(yù)防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）；

（3）購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費。

3. 參保職工死亡的，個人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費；參保職工異地轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。

四、生育保障待遇清單

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