營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含藥品、耗材）屬于醫(yī)保基金支付范圍的，其支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保部門公布的同類（級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

（五）市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)組織衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。

建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金；服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金全部劃入居民醫(yī)�；�金統(tǒng)一管理使用；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收取的參保人使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。凡違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定被醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求返還的費(fèi)用，分別計(jì)入職工醫(yī)�；�金和居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。

（六）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含未定級(jí)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按一級(jí)醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；各�？漆t(yī)院有住院功能的按縣級(jí)以上衛(wèi)生健康部門確定的醫(yī)院等級(jí)管理。

八、本辦法有關(guān)名詞含義

本辦法所稱連續(xù)繳費(fèi)，是指參保人在規(guī)定的時(shí)間繳納醫(yī)保費(fèi)，包括本市戶籍連續(xù)繳費(fèi)的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的、根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）關(guān)系并在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參加本市職工醫(yī)保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月）并在期間內(nèi)補(bǔ)繳的。

本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍（含國(guó)家和省特別規(guī)定的人員）的未達(dá)到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的居民，不包括在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民。

本辦法所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡，并符合累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定的人員（含達(dá)到法定退休年齡及達(dá)到職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，未按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員）。

本辦法所稱欠繳醫(yī)保費(fèi)，是指參保人因工作調(diào)動(dòng)、辭職、社保關(guān)系終止（含中斷）與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止（含中斷）繳費(fèi)或未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)。

本辦法所稱異地就醫(yī)選定地區(qū)，是指參保人選定的就醫(yī)地，包括西藏自治區(qū)、海南省、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和各直轄市，以及其他各省、自治區(qū)地級(jí)及以上行政區(qū)域的地區(qū)。

本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級(jí)以上市場(chǎng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。

本辦法所稱門特指定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，是指二級(jí)以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院（含三級(jí)�？漆t(yī)院）、精神病�？漆t(yī)院（限確認(rèn)精神類疾�。�、眼科醫(yī)院（限確認(rèn)眼科類疾病）和結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限確認(rèn)肺結(jié)核類疾�。�。

本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)�；�金支付范圍，應(yīng)由個(gè)人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。