醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南新政策（第一版)

六、特定待遇僅限特定門診患者本人享受。

七、肺結(jié)核活動(dòng)期間、耐藥性肺結(jié)核、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療）、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤、生物靶向治療，這6個(gè)病種需進(jìn)行年度審核。惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）在治療周期結(jié)束后需繼續(xù)治療的，需進(jìn)行續(xù)審。

八、特診資格申請(qǐng)通過及特診病種變更后，目前只可在醫(yī)院端打印確認(rèn)書，網(wǎng)辦暫時(shí)無法打印后續(xù)系統(tǒng)會(huì)繼續(xù)完善。

九、根據(jù)省醫(yī)保局工作計(jì)劃，2021年2月惠州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將接入國(guó)家和省統(tǒng)一信息平臺(tái)，通過省平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算。省平臺(tái)的特定門診結(jié)算不支持月度額度滾存，當(dāng)月報(bào)銷額度未使用完當(dāng)月清零。因此門特限額自2021年2月起將執(zhí)行年度內(nèi)月平均數(shù)逐月使用規(guī)定，不跨月使用，跨月清零。無年度限額的門特不受影響。

申請(qǐng)外購談判藥醫(yī)保結(jié)算辦事須知

一、申請(qǐng)外購談判藥特定門診條件：

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）經(jīng)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)�？漆t(yī)師確診，明確需使用外購談判藥，且符合外購談判藥目錄備注中限制性條件的參�；颊�。

二、辦理流程：

（一）醫(yī)院預(yù)受理流程：

參保人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病時(shí)，請(qǐng)持就醫(yī)資料（門診病歷、住院病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等）到指定醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)�？漆t(yī)生填寫《惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表（外購談判藥）》，科主任簽署意見并由醫(yī)保辦審核蓋章后，帶齊有關(guān)疾病診斷資料到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦。

醫(yī)師填寫《惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表（外購談判藥）》時(shí)，需依據(jù)外購談判藥目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案，方案明確使用藥品名稱、用量、療程、時(shí)限、是否聯(lián)合化療、放療、內(nèi)分泌治療等信息。

（二）社保辦理資料及流程：

1、申請(qǐng)人社會(huì)保障卡；

2、《惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表（外購談判藥）》；

3、首次使用外購談判藥的提供指定醫(yī)院醫(yī)師開具的外購談判藥購藥處方（原件蓋醫(yī)保辦公章），非首次使用的還需提供外購談判藥的購藥清單（原件）；

4、二級(jí)以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院提供有效的惡性腫瘤的病理學(xué)檢查，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查報(bào)告單（復(fù)印件加蓋醫(yī)院病案章）。

資料齊全符合規(guī)定的自受理之日起10個(gè)工作日后憑回執(zhí)領(lǐng)取外購談判藥申請(qǐng)批復(fù)報(bào)告單。

三、購藥流程：

1、外購談判藥資格審核通過后，參保人憑外購談判藥批復(fù)函在指定醫(yī)院由相關(guān)�？漆t(yī)師開具“外購藥處方”，并經(jīng)科主任簽名確認(rèn)；

2、“外購藥處方”每個(gè)療程或每月開具一次，開具后3日內(nèi)（含第3日）有效，參保人憑身份證（注：如代辦的，還需提供代辦人身份證）、社會(huì)保障卡、外購談判藥批復(fù)函、處方到談判藥指定藥店購藥，在藥店直接結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用；

3、指定藥店須核對(duì)參保人有效身份證明材料。

四、外購談判藥的待遇周期：

外購談判藥待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計(jì)算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計(jì)算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月，治療方案無注明治療周期的一年內(nèi)有效）。

每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用外購談判藥治療的，須提供談判藥外購治療方案及申請(qǐng)日期前一個(gè)月或當(dāng)月的購藥清單，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度資格審核。

五、注意事項(xiàng)：

購買指定的外購談判藥，發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人自費(fèi)5%，95%由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)�；�金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)�；�金不再支付。

舉例：如購買藥品費(fèi)用為2000元，個(gè)人自費(fèi)5%即2000*5%=100元，95%由社保基金按規(guī)定比例報(bào)銷即（2000-100）*95%=1805元，則參保人實(shí)際支付費(fèi)用為2000-1805=195元。

六、外購談判藥指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（簡(jiǎn)稱“指定醫(yī)院”）：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第六人民醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠東縣人民醫(yī)院、博羅縣人民醫(yī)院、龍門縣人民醫(yī)院、中大惠亞醫(yī)院、仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院。

七、惠州市談判藥協(xié)議藥店名單：

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