參保人因�。ê�符合計(jì)劃生育政策生育和非因第三人意外傷害，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策內(nèi)費(fèi)用），由醫(yī)保基金按規(guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

參保人因病發(fā)生的住院和門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門(mén)特）政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬(wàn)元；居民醫(yī)�；�金最高支付限額為50萬(wàn)元。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付95%。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)居民醫(yī)�；�金最高支付限額的，醫(yī)�；�金不再支付，由參保人自行負(fù)擔(dān)。

（一）普通門(mén)診待遇：參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的普通門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。參保人因病在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 職工醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例分別為80%、60%、55%；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為140元。慢性病患者門(mén)診發(fā)生的長(zhǎng)處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額，但不得超過(guò)年度限額的50%。

2. 居民醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兒童醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門(mén)診發(fā)生的長(zhǎng)處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額，但不得超過(guò)年度限額的50%。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時(shí)內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門(mén)診檢查政策內(nèi)費(fèi)用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

1. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院等級(jí)確定，一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院800元，其中縣級(jí)（含二級(jí)）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。

2. 住院政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，由醫(yī)�；�金按如下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（1）參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）住院的，醫(yī)�；�金支付比例為50%。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)�；�金支付比例為45%（異地就讀的學(xué)生除外）。

（3）參保人應(yīng)按衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的分級(jí)診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門(mén)確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)�；�金支付比例分別下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)（急診除外）。

（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院�；蓐�(yáng)區(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）大病二次補(bǔ)償待遇：參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)特政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)�；�金支付后的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）門(mén)特待遇：參保人享受門(mén)特待遇須經(jīng)門(mén)特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。門(mén)特準(zhǔn)入實(shí)施備案管理，本辦法實(shí)施后符合門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特待遇，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《惠州市基本醫(yī)保門(mén)診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門(mén)特實(shí)行分類管理，藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門(mén)特目錄的病種及門(mén)特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門(mén)在征求有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療專家意見(jiàn)后制定。

門(mén)特費(fèi)用年度限額為醫(yī)�；�金按比例支付部分和參保人個(gè)人按比例支付部分之和（以下簡(jiǎn)稱門(mén)特限額）。門(mén)特限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門(mén)特病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金不予支付。

1. 一類門(mén)特共23項(xiàng)，門(mén)特限額為4000元（2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)保基金的支付比例為95%，個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；�金的支付比例為55%，個(gè)人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)保基金支付比例同普通門(mén)診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

2. 二類門(mén)特共9項(xiàng)，醫(yī)保基金的支付比例為95%，參保人個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門(mén)特不設(shè)年度限額，使用“長(zhǎng)效針劑”時(shí)，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；耐藥性肺結(jié)核的門(mén)特限額為1.5萬(wàn)元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門(mén)特限額為3萬(wàn)元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門(mén)特限額為5萬(wàn)元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，仍可享受一類門(mén)特待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

3. 參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門(mén)特病種疾病的，其門(mén)特限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；參保職工如患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門(mén)診特定病種疾病的，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4. 參保職工經(jīng)確認(rèn)享受下列8項(xiàng)門(mén)特待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥：慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時(shí)前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門(mén)特待遇的），應(yīng)在本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。

5. 參保人經(jīng)確認(rèn)享受門(mén)特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的除外。外配處方有效期，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6. 經(jīng)確認(rèn)享受門(mén)特待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，門(mén)特待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上�？漆t(yī)師確定，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月；耐藥性肺結(jié)核最長(zhǎng)不超過(guò)36個(gè)月。