各社保分局，相關(guān)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）、《惠州市社�；�本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標準及有關(guān)規(guī)定》（惠市人社2015[284]號）以及本市基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦實際，現(xiàn)就做好基本醫(yī)療保險門診特定病種（以下簡稱門特）待遇申請和管理有關(guān)工作通知如下：

一、 待遇資格確認的醫(yī)療機構(gòu)

（一）第一批具有待遇資格確認的定點醫(yī)療機構(gòu)

本市基本醫(yī)療保險門特待遇資格確認業(yè)務由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)完成。具有特定門診申請權(quán)限的醫(yī)院有：惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷院區(qū)）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中大惠亞醫(yī)院、第一婦幼保健院、各縣區(qū)人民醫(yī)院、各縣區(qū)中醫(yī)院、第二婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠陽三和醫(yī)院、惠博醫(yī)院；重癥精神類疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病醫(yī)院辦理，肺結(jié)核須在惠州市結(jié)防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結(jié)核病專科醫(yī)院辦理。

（二）第二批具有待遇資格確認的定點醫(yī)療機構(gòu)

惠州市二級以上定點綜合醫(yī)院（含三級專科醫(yī)院）。

二、 待遇資格的申請和確認

基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）提供有效身份證明原件、社會保障卡、近一年相關(guān)病歷資料原件和復印件到定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照《惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標準及有關(guān)規(guī)定》（以下簡稱《診斷標準》），確認參保人是否符合享受門特待遇的資格條件。具體如下：

（一）受理

參保人符合申請條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)師在《 惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇認定申請表》上填寫病種相關(guān)病情摘要、主要既往史、診療計劃、輔助檢查結(jié)果及申請病種名稱。

（二）復核

相關(guān)專業(yè)的科主任按照《診斷標準》審核參保人是否符合申請條件并簽名確認。

（三）審核

由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦完成審核。醫(yī)保辦負責審核申請資料是否齊全、是否按《診斷標準》要求收取病歷資料以及受理、復核的醫(yī)師是否具備相應資格，并蓋章確認。

（四）系統(tǒng)登記

經(jīng)審核后，定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)在市醫(yī)療保險系統(tǒng)中完成登記備案。

（五）交接

當月所有審核通過的門特待遇申請，須在次月將匯總表提交至定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)。

（六）申請結(jié)果查詢

定點醫(yī)療機構(gòu)在備案復核后，系統(tǒng)會自動發(fā)送短信告知參保人的申請信息。參保人可持社會保障卡通過社保自主終端或到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)查詢并打印《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》。

（七）選點

參保人的門特病種備案成功后，須選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的選點就診機構(gòu)，參保人在選點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥納入社�；�金支付。

三、 定點醫(yī)療機構(gòu)門特的管理

為保證符合條件的參保人及時準確地享受到門特待遇，定點醫(yī)療機構(gòu)應加強相關(guān)管理，合理組織人力、清晰流程、規(guī)范操作，須做好以下工作。

（一）優(yōu)化參保人申辦流程，制定申辦指引。

（二）建立門特待遇申辦的內(nèi)控檢查制度，防止因本單位工作人員提供虛假資料、不按標準確認等情形導致基本醫(yī)療保險基金流失的情況發(fā)生。內(nèi)控過程中發(fā)現(xiàn)未按標準審核門特待遇的，及時通知并配合定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保機構(gòu)進行處理。

（三）配合各級醫(yī)療保險行政部門、社保機構(gòu)對門特待遇申辦、就醫(yī)費用進行監(jiān)督檢查，按要求提供與監(jiān)督事項有關(guān)的資料；配合各級社保機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)學專家參加監(jiān)督檢查工作。

（四）加強參保人門特申請、就醫(yī)、結(jié)算過程中的身份核實，參保人因行動不便等原因由他人代取藥的，結(jié)算時應存留代辦人聯(lián)系電話和身份登記，方可記賬結(jié)算。

（五）嚴格門特費用的支付結(jié)算，未經(jīng)確認的門特或與備案病種無關(guān)疾病的就醫(yī)費用不納入門特支付范圍。

四、 日常檢查

定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保分局負責檢查監(jiān)督區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門特備案工作，建立健全醫(yī)學檢查制度。

（一）各社保經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合實際工作，定期組織專人或醫(yī)學專家對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)門特待遇備案資料進行檢查，檢查率不低于10%。檢查內(nèi)容包括但不限于定點醫(yī)療機構(gòu)是否按《診斷標準》確認資格并收取資料，是否存在弄虛作假等違法、違規(guī)問題。

在日常管理時，重點檢查無限額病種和年度新增門特資格參保人的門特就醫(yī)費用情況。檢查內(nèi)容包括但不限于定點醫(yī)療機構(gòu)是否將參保人未經(jīng)確認的門特或其他非門特疾病就醫(yī)費用納入門特支付范圍等。

（二）各社保經(jīng)辦機構(gòu)應按醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定對檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況進行處理，發(fā)現(xiàn)違法行為應及時移交相關(guān)行政主管部門。

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)未按診斷標準確認門特資格的，須向確認待遇資格的定點醫(yī)療機構(gòu)追回已支付的醫(yī)療保險基金，同時取消定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)辦理的相關(guān)參保人員門特病種待遇認定信息。

2. 各社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人辦理門特備案、出具虛假資料騙取醫(yī)療保險基金支出或者幫助他人騙取醫(yī)療保險待遇的， 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）和《惠州市人力資源和社會保障局 發(fā)展和改革局 財政局 衛(wèi)生和計劃生育局 食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于社會基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)的管理辦法》（惠市人社〔2016〕126號）等法律法規(guī)的規(guī)定，視情況暫停或取消定點醫(yī)療機構(gòu)門特待遇資格備案的資格。

五、 其他

定點醫(yī)療機構(gòu)自《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府[2021]1號）系統(tǒng)上線開始受理參保人門特待遇的申請備案。

惠州市社會保險基金管理局

2021年1月18日